苏华建设集团有限公司万利一矿选煤厂设施安装工程“8•25”机械伤害一般生产安全事故调查报告
2019年8月25日16时35分许，东胜区包头能源有限责任公司万利一矿选煤厂原煤仓安装皮带过程中，承包单位焦作科瑞森重装股份有限公司安装工人在挪运下料筒时，下料筒突然倾倒，造成1 名工人被压死亡，直接经济损失119万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家相关法律和法规，8月29日，鄂尔多斯市人民政府成立了由市应急管理局局长为组长，市纪委监委（特邀）、公安局、应急管理局、能源局、总工会、东胜区人民政府有关负责同志参加的苏华建设集团有限公司万利一矿选煤厂“8•25”机械伤害生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过周密细致的调查取证，询问当事人查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理解决的建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
包头能源有限责任公司万利一矿（以下简称“万利一矿”）位于内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区万利镇添漫梁，成立于2015年3月17日，公司类型为其他有限责任公司分公司，负责人为王俊林，公司营业范围：煤炭开采、煤炭产品储运与销售，煤炭投资及技术开发与综合利用，矿用机械、设备研制，生产、销售、维修，机械制造与修配，货物运输、矿建、勘察与设计，装卸搬运，房屋场地与设备租赁。已取得《营业执照》，统一社会信用代码为046，营业期限为长期。已取得的《安全生产许可证》编号为（蒙）MK安许证字〔2013〕KG003号，有效期至2019年7月20日。因《安全生产许可证》到期，目前该煤矿处于停产状态。
焦作科瑞森重装股份有限公司（以下简称“科瑞森公司”）位于焦作高新区神州路，成立于2003年5月30日，企业类型为股份有限公司（非上市），法定代表人为姚光辉，公司注册资本12920万元，公司营业范围：矿山设备、物料输送设备、港口机械设备及配套件等系统成套设备的研究、设计、生产、销售、施工，项目管理。工程咨询、设计、施工及总承包，机电安装工程、房屋建筑工程、化工石油工程设计与施工等。已取得《营业执照》，统一社会信用代码为1X6，有效期为长期。已取得《安全生产许可证》，编号为（豫）JZ安许证字〔2012〕070798-01，有效期至2021年11月23日。已取得《建筑业企业资质证书》，编号为D241026021，有效期至2020年12月22日，资质类别及等级为石油化学工业工程项目施工总承包贰级，机电工程项目施工总承包贰级。
苏华建设集团有限公司（以下简称“苏华公司”）位于江苏溧阳市泓口路333号，成立于1982年9月30日，公司类型为有限责任公司，法定代表人为宋小华，公司注册资本32800万元，营业范围：建筑施工总承包，机电工程项目施工总承包，市政公用工程项目施工总承包，石油化学工业工程项目施工总承包，起重设施安装工程专业承包，建筑机电安装工程专业承包等。已取得《营业执照》统一社会信用代码为575R，有效期为长期。已取得《安全生产许可证》编号为（苏）JZ安许证字〔2005〕040082，有效期至2019年11月3日。已取得《建筑业企业资质证书》编号为D132061656，有效期至2021年3月24日，资质类别及等级为建筑工程项目施工总承包壹级，机电工程项目施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级。
1.万利一矿安全管理机构配备矿长1名，总工程师1名，安全、机电、生产、供应副矿长各1名，选煤厂厂长1名，均取得安全生产知识和管理能力考核合格证。设置有安管办、工程部、生产指挥中心、生产技术办、机电科、地测科、设备管理科、供电管理科、车辆管理科、环保科、综采队、综掘队、机电队、运转队、通风队、选煤厂、掘锚队、准备队等业务部门。运转队具体负责带式输送机安装管理工作，安管办对全矿的安全生产工作做监督管理。
2.科瑞森公司安全管理机构配备董事长1名，总经理1名，设置有工程中心、生产中心、企管中心、财资中心、技术中心、滚筒车间、辅助车间、标准车间、结构车间等业务部门。工程中心具体负责公司设备供货、安装、施工，下设万利一矿选煤厂安装项目部，项目经理为单丰收、技术员为轩军伟，具体负责万利一矿选煤厂带式输送机安装工程。
3.苏华公司安全管理机构配备有董事长1名，总经理1名，副总经理2名，总工程师1名，设置有安全部、质量部、工程部、设备部等8个部门，同时下设207、101、102等多个项目部。207项目部具体负责万利一矿带式输送机安装专业分包工程，项目部经理为路志浩，路志浩雇佣裴云飞对该安装分包工程来管理，裴云飞雇佣夏忠华、李彩荣、关香明、任建军、任建云、康晋平、张拖奴进行搬运安装。
1.采购合同。2018年9月，神华物资集团有限公司（买方）与科瑞森公司（卖方）签订了《国内一般设备采购合同》（合同编号：SHWZGN180180），合同内容为科瑞森公司向神华包头能源有限责任公司万利一矿选煤厂提供带式输送机设备及技术服务。同时，万利一矿与科瑞森公司签订了《带式输送机技术协议》，由科瑞森公司负责带式输送机安装，并委派工程师到现场，提供有关安装管理、调试、空载测试、性能测试、试运转、维修及现场培训修东西的人的服务。
2. 安装专业分包合同。2019年6月4日，科瑞森公司与苏华公司签订了《安装专业分包合同》（编号：6501809266SGZYFB）
分包工程范围及内容为按照设计图纸、发包人和承包人的要求，完成对神华集团有限责任公司万利一矿带式输送机安装专业分包工程设备所有部件到货卸货、清点和保管、设施安装与调试、验收以及全部工程档案资料的编制移交工作。
事故现场东胜区万利一矿选煤厂，其西侧为铁路，其南侧为郝家渠，其东侧为包茂高速，其北侧为交界沟。中心现场位于选煤厂原煤仓上仓刮板车间，选煤厂原煤仓高46米，原煤仓东侧连接有上仓皮带走廊，该走廊长200米，宽417米，高3米，走廊中央为上仓皮带。上仓皮带车间西侧有一通往上仓刮板，其长64米，9.2米，高4.6米，车间中央为上仓刮板，其长58米，宽1.8米，高1.2米，刮板东西两侧为过道，东侧过道的北侧地面放有下料筒，南侧地面上放有槽钢。东侧过道中间地面距离上仓刮板0.55米处有一倾斜放置的下料筒，该下料筒口径下口1.1m×2.1m，上口0.8m×2.1m，高1.6m，重1.9吨，下边缘距地面0.36米下料口下方有木桩及槽钢，下料筒底部有钢管，该下料筒西侧上仓刮板上放有绳、铁链等物品。
日常安全监管由鄂尔多斯市能源局承担，市能源局下设煤炭安全生产监管综合执法局，综合执法局执法二大队按照监管计划对该煤矿进行安全检查。
2019年8月22日，按照合同要求，科瑞森公司项目部组织苏华公司项目部工人进入万利一矿选煤厂开始做皮带输送机安装。8月25日14时30分，苏华公司雇佣人员夏忠华组织关香明、李彩荣、康晋平、任建军、任建云、张拖奴进入万利一矿选煤厂上仓搬运皮带下料筒。搬运方式为使用龙门架将下料筒吊装于指定安装位置。16时35分，在吊装过程中，龙门架变形，焊口裂开，无法正常使用，下料筒距指定安装位置还有约60公分，于是夏忠华指挥现场工人使用铁链将下料筒顶部与刮板机连接固定，将钢管垫于下料筒底部，用撬棍撬动的方式来进行挪动，任建军、李彩荣、康晋平三人负责拉铁链，关香明、赵金全二人用撬棍撬动下料筒底部。在撬动过程中，下料筒底部钢管滑动移位，关香明便俯下身子调整钢管，此时，下料筒晃动，向前倾倒将关香明的头部和胸部压住。
事故发生后，夏忠华第一时间将事故情况报告万利一矿运转队王大凯和科瑞森公司项目经理单丰收。16时40分，王大凯将事故情况报告万利一矿生产指挥中心。17时30分，万利一矿生产指挥中心将事故情况上报包头能源有限责任公司。17时40分，包头能源有限公司将事故情况上报国家能源集团生产指挥中心。科瑞森公司项目经理单丰收将事故情况分别上报鄂尔多斯市能源局、鄂尔多斯市煤监分局和东胜区应急管理局。
事故发生后，夏忠华立即组织现场人员使用撬棍将下料筒抬起并架空，将关香明救出，关香明被救出后，意识丧失，口鼻出血，夏忠华于16时46分拨打120急救电线分到达现场后，经确认，关香明已失去生命体征。
事故发生后，苏华公司第一时间联系死者家属，与死者家属对接，安抚家属情绪，协商赔偿事宜，妥善处理了1名死亡人员善后和赔偿事宜。
1.搬运方式不当。在起重设施故障，无法正常使用的情况下，夏忠华凭经验违章指挥工人对下料筒进行人力搬运。关香明安全意识淡漠，冒险俯身调整钢管，致使下料筒失衡倾倒，将其头部和胸部压住，导致死亡。
2.采取安全保护措施不当。下料筒与刮板机连接的吊链长度过长，无法起到防倾倒的作用。
1.苏华公司对项目部的安全生产工作督促、管理、检查不力，致使项目部现场安全管理混乱。一是委派无相应执业资格的人员对项目部来管理；二是项目部安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程制定不健全，特别是缺少搬运作业有关技术规程；三是项目部未按要求配备专职安全生产管理人员；四是未对从业人员进行安全培训和教育；五是未组织开展生产安全事故隐患排查治理。
2.科瑞森公司违反合同要求将安装工程进行分包，对工程中心项目部的安全生产工作督促、管理、检查不力。一是项目部安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程制定不健全；二是未对分包单位的从业人员进行安全培训和教育；三是未组织开展生产安全事故隐患排查治理；四是项目部未按要求配备专职安全生产管理人员；五是项目负责人未取得相应执业资格。
3.万利一矿对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，组织安全检查和安全培训不到位。
经调查认定，苏华建设集团有限公司万利一矿选煤厂设备安装工程“8•25”机械伤害生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。
关香明，苏华公司项目部雇佣劳务工。在采用安全防护措施不当的情况下冒险作业。对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予追究其责任。
（1）夏忠华，苏华公司万利一矿项目部施工负责人。采用安全防护措施不当，凭经验违章指挥工人搬运下料筒。对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关调查处理。
（2）裴云飞，苏华公司项目部现场负责人。未取得相关执业资格从事项目部管理工作，履行项目负责人安全管理职责不力，在工人搬运设备过程中未在岗履职，未对工人进行安全培训和教育，未组织开展生产安全事故隐患排查治理，对事故发生负有直接管理责任，建议移交司法机关调查处理。
（1）宋健，苏华公司总经理。未认真履行主要负责人安全管理职责，对公司项目部的安全生产工作督促、检查不力，对项目部存在的安全问题失察失管。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条的规定，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定，建议处上一年年收入30%罚款的行政处罚（计人民币18000元）。
（2）黄接喜，科瑞森公司总经理。未认真履行主要负责人安全管理职责，对工程中心项目部的安全生产工作督促、检查不力，对存在的安全问题失察失管。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条的规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项，建议处上一年年收入30%罚款的行政处罚（计人民币108000元）。
（1）路志浩，苏华公司207项目部经理。履行安全管理职责不力，负责该项目工程，但未到该项目进行履职，雇佣无执业资格的裴云飞负责该项目的管理，对项目部存在的安全问题失察失管。对事故发生负有管理责任，建议苏华公司依照有关规定严肃处理。
（2）丁利剑，苏华公司安全部部长。未认真履行安全管理职责，对公司项目部安全生产工作监督检查不力，未发现和纠正现场存在的安全隐患。对事故发生负有管理责任，建议苏华公司依据有关规定严肃处理。
（3）单丰收，科瑞森公司工程中心项目经理。无相关执业资格从事项目部管理工作，未认真履行项目经理安全管理职责，对分包单位的安全生产工作督促、检查不力，未发现和纠正现场存在的安全隐患。对事故发生负有管理责任，建议科瑞森公司依据有关规定严肃处理。
（4）黄鹏飞，科瑞森公司工程中心安全经理。未认真履行安全管理职责，对工程中心项目部安全生产工作督促、检查不力，未发现和纠正现场存在的安全隐患。对事故发生负有管理责任，建议科瑞森公司依据有关规定严肃处理。
（5）陈修家，科瑞森公司工程中心经理。未认真履行安全管理职责，对工程中心项目部的安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有管理责任，建议科瑞森公司依据有关规定严肃处理。
（6）王大凯，万利一矿运转队副队长。未认真履行安全管理职责，对承包单位现场安全监督检查不力，未制止和纠正现场违章指挥、冒险作业的行为。对事故发生负有管理责任，建议国家能源集团包头能源有限责任公司依据有关规定严肃处理。
（7）杨春才，万利一矿运转队队长。未认真履行安全管理职责，对承包单位现场安全监督检查不力，未制止和纠正现场违章指挥、冒险作业的行为。对事故发生负有管理责任，建议国家能源集团包头能源有限责任公司依据有关规定严肃处理。
（8）杨文才，万利一矿安管办主任。未认真履行安全管理职责，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理、检查不到位，对事故发生负有管理责任，建议国家能源集团包头能源有限责任公司依据有关规定严肃处理。
（9）郭军，万利一矿机电副矿长。未认真履行安全管理职责，领导督促运转队对承包单位的安全生产工作统一协调、管理、检查不力，对事故发生负有领导责任，建议国家能源集团包头能源有限责任公司依据有关规定严肃处理。
（10）史超，万利一矿安全副矿长。未认真履行安全管理职责，领导督促安管办对承包单位安全生产工作统一协调、管理、检查不到位，事故发生负有领导责任，建议国家能源集团包头能源有限责任公司依据有关规定严肃处理。
（11）王俊林，万利一矿矿长。未认真履行主要负责人安全管理职责，对外委单位的安全生产工作督促、检查不力，对存在的安全问题失察失管。对事故发生负有领导责任，建议国家能源集团包头能源有限责任公司依据有关规定严肃处理。
1.苏华公司对项目部的安全生产工作督促、管理、检查不力，致使项目部现场安全管理混乱，委派无相应执业资格的人员对项目部进行管理；项目部安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程制定不健全，特别是缺少搬运作业相关作业规程；项目部未配备专职安全生产管理人员；未对从业人员进行安全培训和教育；未组织并且开展生产安全事故隐患排查治理。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第25条、第38条，《建设工程安全生产管理条例》第21条、第23条的规定，对此次事故负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项，建议对该公司处以40万元罚款的行政处罚。
2.科瑞森公司违反合同要求将安装工程进行分包；对工程中心项目部的安全生产工作督促、管理、检查不力，项目部安全生产责任制和安全生产规章制度制定不健全；未对分包单位从业人员进行安全培训和教育；未组织并且开展生产安全事故隐患排查治理；未按要求配备专职安全生产管理人员；项目负责人未取得相应执业资格。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第25条、第38条、第46条第1款，《中华人民共和国合同法》第8条，《建设工程安全生产管理条例》第21条、第23条的规定，对此次事故负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议对该公司处以罚款30万元的行政处罚。
3.万利一矿对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，组织安全检查和安全培训不到位。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第25条、第46条的规定，对此次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议对该矿处以罚款20万元的行政处罚。
1.依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定法律和行政法规规定，建议市人民政府责成市应急管理局对事故责任单位及责任人的行政处罚依法监督执行。
2.苏华公司、科瑞森公司、国家能源集团包头能源有限责任公司要严格按照相关规定落实对有关责任人员的处理，并将落实情况报市应急管理局备案。
针对事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任及有关部门监管责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：
（一）进一步落实企业安全生产主体责任。事故企业要按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》要求，严格落实企业主体责任，健全、完善各级管理人员的岗位责任制。发包单位不得将工程发包给不具备安全生产条件或者相关资质的单位或个人。实施工程单位要具备国家规定的注册资本、专业方面技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
（二）加强完善隐患排查治理体系。事故企业要针对此次事故暴露出的问题，举一反三，完善隐患排查治理体系，认真开展隐患排查治理工作，隐患排查要深入，全面，不留死角；对发现的隐患，必须严格按照“五落实”要求立即进行整治，对整改后的隐患进行全方位检查验收，形成闭环管理。
（三）加强技术管理，完善规程措施。事故企业要结合安全生产工作实际情况，进一步对安全生产规章制度及各项作业的技术措施进行完善，形成一套完整的安全生产制度体系，做到所有作业工序都有规可依。重物搬运时，应尽可能采用机械搬运，若确需人力搬运，要制定完善的作业规程，对搬运重量作出规定，并严格按照规程执行。
（四）加强教育培训，提高安全意识。事故企业要加强对从业人员的教育培训力度，增强培训的实效性，不断强化从业人员安全意识和自我保护能力；严格执行安全生产法律、法规及安全操作规程，杜绝“三违”；建立健全安全生产奖励机制，加强安全生产宣传教育，形成良好的安全生产氛围。
（五）强化监管责任落实。市能源局要严格按照《鄂尔多斯市直有关部门和单位安全生产工作职责规定》，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全的原则，认真履行职责，严格把关；要加强对执法人员培训，提升执法能力，提高安全监督管理执法的规范化和专业化水平；严格执法，加强安全监督管理力度，尤其是要加强煤矿停产期间和检维修期间的安全监管，对发生意外事故的企业，要增加检查频次，对非法违法、违章指挥、违章作业行为严管重罚，对不具备安全生产条件的企业，坚决停产整顿。
